お名前（ガスのご使用番号）

修理機器のご使用者が違う場合は、合わせてお知らせください。

ご住所

連絡のとれる電話番号（携帯電話など）

故障中のガス機器の種類、品番

リモコンにエラー表示が出ている場合は、エラーコードをご確認ください。

ご訪問希望日時

下記の訪問約束時間帯でご指定ください。
【修理作業のご訪問について】
土日・祝日（１月１日～３日を除く）を含め年中無休でご訪問いたします。
【訪問約束時間帯】
(1) 09：00～12：00　/　(2) 13：00～15：00
(3) 15：00～17：00　/　(4) 17：00～19：00（日・祝日は除く）

作業当日の立会い者のお名前

※15:00までにお申込みいただいた場合は、当日のご訪問も可能です。
※15:00以降のお申込みは、翌日以降のご訪問となります。